El trastorno límite de la personalidad es a mi parecer de los más difíciles que existen. Por lo general produce gran incomprensión en su entorno y además las personas que lo padecen son impredecibles y difíciles de manejar. En ocasiones se le ha considerado un trastorno “cajón de sastre”, es decir, un trastorno creado para meter en él a la gente que no encajaba en otras categorías, esto se debe a que, como veremos, cumple o engloba criterios muy diferentes y presentes en otros trastornos. Pero hoy en día está clara su existencia y los puntos clave que lo diferencian de otros trastornos.
Las personas con un trastorno límite de personalidad sufren mucho y por las características del mismo también sufren los que les rodean, con este artículo es mi intención que el lector pueda comprender por lo que pasan estas personas.
¿Qué es un trastorno de personalidad?
Es un patrón permanente de cogniciones y comportamientos que se aparta acusadamente de las expectativas culturales. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:
- Cognición.
- Afectividad.
- Relaciones interpersonales.
- Control de impulsos.
El patrón descrito debe ser persistente, inflexible y extenderse por una amplia gama de situaciones personales y sociales. Además el patrón debe crear malestar significativo o deterioro (social, laboral, o en otras áreas). El patrón debe (siempre) tener sus inicios al menos en la adolescencia o principio de la edad adulta. Es un patrón estable y de larga duración.
No se deben poder atribuir las conductas o síntomas a otros trastornos mentales o al consumo de alguna sustancia.
¿Qué es el trastorno límite de la personalidad? ¿Cuáles son sus síntomas?
El trastorno límite de la personalidad (Borderline Personality Disorder) se engloba dentro del bloque B de los trastornos de personalidad. Los bloques son:
A: Raros o excéntricos → Trastorno esquizotípico de la personalidad, trastorno esquizoide de la personalidad y trastorno paranoide de la personalidad.
B: Dramáticos o teatrales → Trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno histriónico de la personalidad y trastorno narcisista de la personalidad.
C: Ansiosos o temerosos → Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, trastorno evitativo de la personalidad, trastorno dependiente de la personalidad.
Se estima que entre un 0,2 y un 1,8 % de la población general presenta este trastorno. Y representa un 15-20 % de los pacientes ingresados en hospitales. Se da más en mujeres que en hombres, con un ratio 3:1. Suele aparecer de forma más notable entre los 19 y 34 años. El 16% obtienen una incapacidad permanente.
La palabra que define mejor a una persona límite es la INESTABILIDAD, inestabilidad en varias áreas: en las relaciones interpersonales, en su propia imagen, en el estado de ánimo… Además suelen presentar una alta IMPULSIVIDAD en varios contextos. Así pues presentarían por lo menos 5 o más de los siguientes criterios diagnósticos (Según el DSM-IV-TR):
- Esfuerzos frenéticos por evitar el abandono real o imaginario. (No incluye comportamientos autolesivos).
- Relaciones muy intensas e inestables, alternan sus sentimientos entre la idealización y la devaluación de personas, situaciones y objetos.
- Una autoimagen acusada e inestable (de forma persistente). Alteración de la identidad.
- Impulsividad al menos en dos áreas y que es dañina para ellos: por ejemplo compras compulsivas, sexo, abuso de drogas, atracones de comida, conducción temeraria, robos… (no incluir comportamientos autolesivos).
- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes. Autolesiones (aparecen en el 70% de los casos).
- Gran reactividad del estado de ánimo que provoca una inestabilidad afectiva. Por ejemplo episodios de intensa disfória, ansiedad, irritabilidad… Que suelen durar entre unas horas y rara vez unos días. (Labilidad emocional)
- Sentimientos crónicos de vacío.
- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira. Por ejemplo peleas constantes, mal genio, enfados…
- Pueden presentar ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.
Para entendernos mejor y basándome en los títulos de libros famosos, el límite es aquel que llevaría a cabo comportamientos del tipo “te odio pero no me dejes” o con el que tendríamos siempre la sensación de estar caminando sobre cáscaras de huevo, que cualquier momento se pueden romper y desencadenar un episodio agresivo o emotivo. Las personas del entorno no suelen entender las reacciones emocionales de estas personas y las definen como impredecibles y exageradas, dramáticas e impulsivas.
Los límites suelen presentar muchas distorsiones cognitivas, algunas de las cuales podéis consultar en un artículo recientemente publicado en medciencia. Algunas cogniciones que podrían definir a un borderline son: “si no soy amado por las personas importantes de mi vida, no valgo nada”, “mis sentimientos siempre son causados por emociones externas, no tengo control sobre ellos”, “nadie se preocupa o me quiere tanto como yo a ellos, por eso siempre pierdo a quien quiero sin importar lo que haga”, “cuando estoy solo/a me convierto en nada”, “solo seré feliz cuando encuentre a una persona generosa que me de su amor y cuide de mi sin importar lo que pase, pero si alguien así de bueno me ama es que hay algo malo en el”, “no puedo tolerar la frustración de querer algo de alguien y no poder conseguirlo”. A veces quieren estar muy cerca de alguien pero luego cuando lo están sienten que es demasiado y se alejan, o a veces desean tanto algo o a alguien que sus frenéticos esfuerzos acaban por alejar a esa persona de ellos.
Además suelen tener dificultades para confiar en los demás. Tienen una necesidad muy elevada de afecto y seguridad amorosa. También pueden tener dificultades para tolerar periodos en los que tienen que estar solos y suelen tener problemas con la permanencia de objeto cuando éste no está (cuando una persona desaparece pueden tener dificultades en recordar los sentimientos que sentían hacia ella o que la otra persona sentía, de ahí que suelan querer conservar objetos de esa persona en periodos de separación).
Una persona límite vive constantemente dominada por sus fuertes emociones, se siente fácilmente traicionada, herida o humillada, suelen tener reacciones muy rápidas y volátiles que no pueden controlar ante sucesos que si bien son reales no deberían desencadenar reacciones de tal magnitud. Sus reacciones emocionales y agresivas suelen ser muy rápidas y tardar más en desaparecer que las de los demás (ésto esta relacionado con factores cognitivos y fisiológicos). Son personas muy sensibles y con problemas de autoestima. Frecuentemente manifiestan que las autolesiones son una forma de evadirse (o tomar control) de las fuertes emociones negativas que sienten, en otros casos es una forma de castigarse o mostrar su odio hacia si mismos por ser como son. En algunas ocasiones pueden utilizar las autolesiones para manipular a las personas de su entorno. Y en otras son simplemente una manifestación de su ideación suicida. Aunque se arrepientan posteriormente no son conscientes en su momento de lo que hacen, su gran emocionabilidad e impulsividad les llevan a realizar conductas reprochables y que suelen tener consecuencias negativas para ellos mismos. Por lo general se sienten aislados e incomprendidos.
El trastorno límite de personalidad presenta alta comorbilidad con otros trastornos: de ansiedad, de personalidad (narcisista, antisocial o histriónico), depresión, trastornos alimentarios, consumo de sustancias y trastorno de estrés postraumático.
Pero no nos quedemos en lo malo, las personas límites presentan una gran sensibilidad, además de saber reconocer muy bien las emociones de los demás, suelen ser grandes poetas o artistas y tener por lo general un actitud muy empática y generosa (cuando no están en un episodio agresivo emocional o impulsivo). Además a menudo suelen ser vistos desde fuera como personas cálidas, inteligentes, amistosas y competentes.
¿Porqué son así? ¿Cuál es el origen?
Se cree que es una combinación de alteraciones en los neurotransmisores (por ejemplo la serotonina es clave en las autolesiones y los comportamientos suicidas o impulsivos, ésta junto a la noradrenalina regula la estabilidad emocional y la dopamina regularía las conductas impulsivas y los factores cognitivos del trastorno), pero ésta alteración no está claro que tenga una base innata ya que en la evolución de la persona estas alteraciones se pueden adquirir en la infancia que es cuando el cerebro aún esta en desarrollo. Es decir se cree que se produce por una interacción entre factores biológicos, psicosociales y de aprendizaje. Segun Gunderson (1984) la susceptibilidad biológica unida a una baja madurez cognitiva (o inmadurez) actuarían sobre un trauma (abusos sexuales, conflictos familiares…) desencadenando los patrones típicos de este trastorno. Se ha comprobado que un alto número de sujetos que presentaban este trastorno habían sufrido abusos sexuales en la infancia o habían convivido con padres que eran muy ambivalentes o en un entorno invalidante (Lineham).
Coincidiendo con todo lo anterior se considera que son factores de riesgo para desarrollar el trastorno presentar en la infancia: Abandono, vida familiar disociada, abuso (sexual, físico o emocional) y problemas de comunicación en la familia. Algunos autores incluyen las crisis de la adolescencia que en sujetos vulnerables pueden propiciar el inicio de algunos síntomas.
Se han encontrado evidencias de un menor tamaño en los lóbulos frontales y el hipocampo en estos pacientes y en aquellos que han sufrido abusos. Así mismo un acortamiento en la latencia REM, y resultados anormales ante test desarrollados para evaluar la respuesta a situaciones estresantes (test de supresión de la dexametaxona y de la hormona liberadora de tirotropina).
Se cree que el rasgo inestabilidad emocional sí es heredable. Es frecuente encontrar trastornos de la personalidad o trastornos del humor en familiares de primer grado lo cual puede sugerir un factor etiológico común. Además, se ha encontrado que el factor impulsividad tiene una mayor herencia que el trastorno global en si. Ser familiar de un límite eleva el riesgo de padecer esta enfermedad 5 veces por encima del riesgo de la población normal.
Se descarta su asociación genética con la esquizofrenia.
¿Qué terapias existen? ¿Qué puedo hacer por alguien en esta situación?
Los trastornos de personalidad por definición no tienen cura, si bien los síntomas de impulsividad pueden mejorar mucho y disminuyen notablemente por si solos al alcanzar los 40-50 años, el trastorno y el resto de síntomas es muy poco probable que desaparezca al formar parte de la personalidad de la persona. Hay sujetos que sí mejoran notablemente y otros que no. Se considera que cuanto antes aparezca el trastorno peor pronóstico tendrá. De cualquier forma hay una mejora gradual ante el tratamiento.
La única terapia efectiva (en realidad probablemente efectiva) es la terapia dialéctico conductual de Lineham (trabaja tanto afecto, como conducta, como aspectos interpersonales y de manera menos aguda la cognición).
Los trastornos de personalidad, a diferencia de otros, aún no cuentan con terapias efectivas quitando la mencionada y alguna más. De ahí la gran dificultad en tratarlos. Además son personas propensas a recaídas y al abandono de la terapia. Dada su gran impulsividad y sensibilidad a la crítica es muy difícil manejarlos en terapia por razones obvias, sin embargo la terapia dialéctica tiene una tasa de éxito aceptable. También suele recomendarse la terapia grupal. Así mismo son opciones (aunque no tan populares) la terapia focalizada en esquemas (trabaja más los aspectos cognitivos que la dialéctica pero no trabaja tanto el afecto y la cognición) y la terapia focalizada en la trasnferencia (se centra más en las relaciones interpersonales).
Mi consejo es, sin duda, acudir a un profesional y más si hay conductas autolesivas. Es un trastorno muy complicado y que siempre requiere atención profesional.
La medicación puede ser útil y se recetan por ejemplo antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo (anticonvulsionantes), ansiolíticos y neurolépticos pero son también un problema dado el riesgo de sobredosis o intoxicación intencionada.
Los familiares y pareja suelen sufrir mucho pues la ira del límite se proyecta hacia las personas más cercanas, les suelen manipular, mentir, ser posesivos y celosos y esto es difícil de llevar. Es muy frecuente que se den situaciones de conflicto.
Nunca debemos ignorar una amenaza de suicidio (al menos sin contar con la supervisión de un profesional). ¿En ocasiones pueden utilizarlo como chantaje? sí, pero la tasa real de suicidio en este trastorno es muy elevada (8-10%) por lo que no nos podemos permitir arriesgarnos a comprobarlo y aunque desde fuera parezca que estas personas son manipuladoras o que buscan la atención, en realidad esto no es así y el trastorno es más complejo. Muchos acaban por suicidarse empujados por su malestar, sus intensas emociones y su impulsividad. Si el riesgo de suicidio es inminente se puede requerir hospitalización temporal para garantizar la seguridad de la persona.
¿Cómo debo tratar con un borderline?
- Procura ser honesto y claro.
- Intenta no dañar su autoestima en lo posible (pero sin mentir), son muy sensibles.
- Intenta ser equitativo y que ambos bandos participen por igual en las conversaciones, no te culpes a ti mismo de todo, ni culpes al borderline de todo. Hay un punto medio en el que ambas partes deben dialogar y aceptar su parte.
- Aunque sea difícil intenta ser afectuoso y empático, dar tu apoyo cuando esté mal.
- Si la conversación se va de manos hazle saber que quieres arreglar las cosas pero que prefieres esperar a que se calme un poco, posponer la conversación si se llega a los insultos. No hay que responder a los insultos ni las agresiones, en estos casos es mejor retirarnos.
- Sobretodo, mucha paciencia e intentar no tomarse las cosas al pie de la letra, muchas veces dicen cosas que en realidad no piensan.
- Se claro respecto a tus sentimientos y a las razones por las que no puedes hacer lo que ellos quieren. Expón tus motivos de forma calmada.
- No te enfrentes a la situación solo, busca apoyo y ayuda (tanto para ti como para la otra persona).
- Apoyale en su tratamiento y refuerza lo bien que lo hace.
Fuente: Facing the facts, Medline plus, Wikipedia.
Imagen: Wikimedia Commons.