Todos contemplamos la esquizofrenia como una enfermedad mental grave, que requiere de fuerte medicación y que tiene pocas posibilidades de mejora. Lo cierto es que nos equivocamos. En contra de lo que se suele pensar comúnmente se ha encontrado que las terapias psicológicas son efectivas en este trastorno y de hecho el paciente evoluciona mejor si se le ofrece acceso a ellas y no tan solo a la medicación.
¿Terapia, cuándo y por qué?
Los psicólogos entendemos que los diversos trastornos mentales pasan por diferentes fases, así pues hay una fase aguda, una fase de mantenimiento, una fase de remisión, etc…
La fase que todo el mundo asocia a la esquizofrenia es la fase aguda, esta es aquella en la que se dan alucinaciones, delirios, alteración afectiva y síntomas agudos del cuadro. Es lógico pensar que en esta fase la persona requerirá medicación, y en efecto así es. Pero como ya he dicho en otros artículos la medicación soluciona el problema pero no ofrece estrategias a la persona ni la dota de herramientas para continuar luego o enfrentarse al problema por si solo cuando aparezca de nuevo. En esta época en la que está en auge el concepto de rehabilitación, reintegración en la sociedad y la idea de que la persona no dependa siempre de un sistema sanitario sino que recupere su autonomía, se han venido desarrollando terapias psicológicas para la esquizofrenia, algo hace años impensable. Y lo cierto es que se ha encontrado que son efectivas y que añaden beneficios al combinarse con la medicación ya que entre el 30-50% de los pacientes en tratamiento farmacológico siguen presentando déficit cognitivos derivados de la enfermedad.
Así pues estas terapias están pensadas para su uso en combinación con la medicación (sigue suponiéndose necesaria al haber un desorden fisiológico subyacente incluido, sin entrar ahora en el debate de si es la causa o consecuencia de su origen).
Lo que no sabe la gente de calle es que detrás de los síntomas floridos hay unos déficit cognitivos que antiguamente no eran trabajados, como por ejemplo la predisposición a la desorganización aguda, las distorsiones perceptivas, problemas de atención, memoria, razonamiento diferencial y juicio social. Trastornos emocionales y de regulación del afecto así como distorsiones del sentido del yo y de la percepción de los demás también están presentes. El tratamiento teniendo en cuenta todos estos aspectos hasta ahora desatendidos se lleva a cabo gracias a la aparición del modelo de vulnerabilidad-estrés que explica como los trastornos pueden eclosionar ante la interacción de situaciones estresantes con factores de vulnerabilidad presentes en la persona (genéticos, aprendidos, etc…), luego mejorando estas vulnerabilidades y dotado a la persona de estrategia de afrontamiento podemos dotarle de factores protectores para el desarrollo de trastornos o en este caso para la prevención de recaídas y mejora de síntomas.
¿Cuáles son las terapias?
Fundamentalmente (contando las que cuentan con estudios que demuestran su utilidad y eficacia) podemos describir cuatro:
- Las terapias familiares psicoeducativas: Buscan dotar a las familias de estrategias para manejar al paciente, reducir los conflictos familiares, los problemas de comunicación o los sentimientos de culpabilidad que puedan aparecer en ellos. Así mismo se les educa sobre la enfermedad. Estas intervenciones reducen sobre la “emoción expresada” negativa, que puede ser muy negativa para el paciente, siendo así muy útiles en combinación con otras terapias como un componente básico. Estas intervenciones familiares deben mantenerse a largo plazo, ofreciendo apoyo a las familias por una duración media de unos 2 años. Al centrarse en la familia puede aplicarse en cualquier momento, no es necesario esperar una estabilización del paciente y es útil trabajar con la familia desde el principio.
- El entrenamiento en habilidades sociales: es muy importante para la integración social y adaptación del paciente a largo plazo. El material es altamente estructurado con frecuentes repeticiones y material visual y auditivo incluido. De nuevo se contempla como un programa de larga duración. Las investigaciones demuestran que si se tiene en cuenta la situación del paciente estas técnicas pueden ser aplicadas en cualquier fase de la enfermedad.
- Los tratamientos cognitivo conductuales dirigidos tanto a los síntomas positivos (alucinaciones y delirios) como a los problemas cognitivos subyacentes: Esta terapia les enseña a manejar los síntomas psicóticos en sí de forma alternativa (o conjunta) a la medicación, dando sentido a las mismas, re-etiquetándolas y modificando las creencias que derivan de las mismas. Explicándole al sujeto las situaciones en que aparecen más, porque esto es así, que mecanismos las desencadenan y que mecanismos pueden ayudar a controlarlas. Que tareas pueden bloquear o inhibir las alucinaciones. Utilizan técnicas muy variadas: técnicas operantes, parada de pensamiento, distracción, supresión verbal, auto-observación, terapia aversiva, uso de auriculares, etc… De todos modos todas las técnicas se agrupan en tres bloques:
a) Aquellas que promueven la distracción de las voces alucinatorias. Escuchar música, contar, leer, etc…
b) Aquellas que promueven la focalización en las voces. Atribuir las voces como propias. Identificar las voces y sus características, identificar que conflictos interiores pueden estar reflejando, etc… Y modificar sus propias creencias sobre las voces. Interesa tanto la forma como el contenido de las alucinaciones.
c) Y las técnicas que persiguen reducir la ansiedad. Por ejemplo técnicas de relajación o respiración.
Por lo general se entiende que las técnicas distractoras solo producen efectos transitorios mientras que las de focalización tendrían efectos a más largo plazo. De todas formas vemos que este tipo de técnicas están más enfocadas o han sido más utilizadas en el caso de las alucinaciones de tipo auditivo.
Esta terapia requiere un estado más estable en el sujeto para poder participar por lo que se suele iniciar cuando hay una mínima estabilización de los síntomas, no será utilizada si la persona es completamente incapaz de concentrarse en las instrucciones o prestar atención en las sesiones. Suele iniciarse cuando la medicación ha empezado a mejorar los síntomas ya que requiere un mínimo de capacidad en el paciente.
- Los paquetes integrados multimodales o ITP (Brenner, Hodel, Roder y Correigan) :
Es un programa de intervención grupal con orientación cognitivo-conductual que se apoya en el modelo de “capacidad de penetración” que supone interacciones entre el procesamiento de la información y la conducta social. Los grupos son de 5 a 7 sujetos en sesiones tres veces por semana de unos 30 a 60 minutos. El mínimo de duración es de tres meses pero se puede ampliar hasta 12. Esta terapia puede aplicarse de forma completa o solo algunos módulos dependiendo de las necesidades de la persona, además como hemos dicho también es flexible en su duración y numero de sesiones. De nuevo será difícil de implementar en fases agudas, requiere un mínimo de estabilización para poder entrenar al sujeto en las técnicas. Consta de cinco subprogramas, los dos primeros son más estructurados y los dos últimos más flexibles, la dificultad aumenta gradualmente y se traslada de aspectos más cognitivos a aspectos más sociales:
a) Diferenciación cognitiva. Trabaja la atención y la formación de conceptos con técnicas como la clasificación de tarjetas y ejercicios de conceptos verbales o estrategias de búsqueda. Trabaja los déficit cognitivos principales y característicos de la esquizofrenia.
b) Percepción social. Trabaja el análisis de estímulos sociales mediante diapositivas. Deben describir, interpretar y discutir el estímulo social. Diferenciar entre estímulos relevantes e irrelevantes y codificar adecuadamente la información.
c) Comunicación verbal. Se potencian las habilidades de comunicación mediante ejercicios de repetición verbal, repetición de análogos, interrogantes, conversación libre, etc…
d) Habilidades sociales. Role playing y pre estructuración cognitiva de adquisición de habilidades cognitivas. Pretende mejorar la ejecución interpersonal.
e) Solución de problemas interpersonales. Aplicación de las estrategias de solución de problemas, pre-estructuración cognitiva, traspaso de las estrategias a situaciones de la vida real. No difiere mucho del programa original desarrollado por D’Zurilla y Goldfried (1971) con siete etapas.
Recientemente se ha añadido un nuevo subprograma: el entrenamiento en el manejo de emociones que consta de 8 pasos.
Como veis el momento de aplicación según en qué fase está el paciente está aún en estudio pero suele ser bastante obvio para el que lo ve, si la persona está en un estado agudo, con muchos síntomas positivos o negativos que implican incapacidad por su parte para atender y aprovechar el programa de forma adecuada deberemos esperar a que la medicación produzca alguna mejoría o adaptar los ejercicios de la terapia al estado del sujeto.
Todos estos programas han demostrado su eficacia.
Fuente: Psicothema, Salud mental Canarias, Uaricha revista de psicología.
Imagen: Wikimedia Commons.